2023年是全面贯彻党的二十大精神的开局之年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记重要指示批示精神，认真落实市委市政府和省医疗保障局工作部署，以党建为引领，以人民为中心，不断完善制度、深化改革、强化监管、优化服务，踔厉奋发、勇毅前行，奋力谱写医保惠民新篇章。

一、坚持全面从严治党

（一）持续加强党的政治建设。以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化全面从严治党意识，不断提高政治三力。把学习贯彻党的二十大精神作为当前首要政治任务和长期战略任务，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，落实意识形态工作责任制，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

（二）坚定不移推进自我革命。落实全面从严治党主体责任和领导班子成员“一岗双责”，深化全市医疗保障系统党风廉政建设和反腐败斗争。持续深化“一改两为”，全面提升工作效能，深入开展医保暖心惠民行动。持续纠治“四风”问题，锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神，加强医保系统廉洁文化阵地建设，一体推进“三不腐”。

（三）锻造专业医保干部队伍。牢固树立选人用人正确导向,坚持新时代好干部标准,加强年轻干部储备、培养锻炼、跟踪考核，持续调整优化干部队伍结构。开展医保专业能力培训，增强干部推动医疗保障事业高质量发展本领、服务群众本领、防范化解风险本领，提高促进医保、医疗、医药协同发展和治理的能力水平。

二、健全完善医疗保障待遇制度

（四）实施全民参保攻坚行动。聚焦新就业形态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群，推进参保精准扩面，巩固提升参保覆盖率，基本医疗保险参保率95%以上，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。适应人口流动和就业转换需要，落实基本医保关系转移接续工作。

（五）落实基本医保省级统筹。按照全省统一部署，规范统一城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险保障待遇政策。贯彻落实医疗保障待遇清单制度，进一步规范基本医保、大病保险、医疗救助制度支付政策。完善基本医保门诊慢特病政策措施，优化职工医保、居民医保普通门诊报销政策。

（六）夯实医疗救助托底保障。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，合理确定大病保险筹资标准，完善大病保险起付线、报销比例和年度报销限额等政策内容。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶。

（七）深化待遇保障制度改革。积极争取长期护理保险制度试点，为老年人搭建坚实护理屏障。开展基本医保“同病同保障”探索，积极引导参保群众患常见病、多发病在基层医疗机构就近就便就医。支持商业医疗保险健康发展，促进多层次医疗保障体系不断完善。

（八）落实新冠救治保障政策。全面贯彻落实国家和省“乙类乙管”后医疗保障政策，扎实做好新冠治疗费用医疗保障工作。按规定做好疫苗和接种费用保障、结算、清算工作，做好定点医药机构医保费用拨付等工作。

三、协同推进医药服务供给侧改革

（九）推进医保支付方式改革。完成DRG支付方式改革运行维护项目建设，实现DRG支付改革医疗机构、病种分组、医保基金全面覆盖，争取省级 DRG支付方式改革示范城市。探索普通门诊按人头总额预算支付方式改革。协同推进其他支付方式改革。

（十）深化医药招采制度改革。常态化制度化开展国家和省集中带量采购工作，严格落实医保基金结余留用政策。做好全市公立医疗机构非乙类医用设备集中采购管理工作。

（十一）强化医药服务管理工作。做好国家新版药品目录落地使用工作，完善国家谈判药品“双通道”管理机制，做好动态监测工作。落实医疗服务价格动态调整机制，符合调价条件的，触发实施调价。加快新增医疗服务价格项目审核及价格确定工作。

（十二）支持中医药创新发展。按规定程序将符合条件的中药饮片、中药配方颗粒、医疗机构制剂纳入医保基金支付范围。在DRG支付方式改革框架下，对中医药予以付费倾斜。

四、巩固基金监管高压态势

（十三）做实日常监督检查。开展基金监管安全规范年专项行动，对全市所有定点医药机构开展全覆盖检查，持续巩固基金监管高压态势。聚焦重点领域、重点对象，开展打击欺诈骗保专项整治，组织县际交叉互查、飞行检查，精准整治欺诈骗保行为。

（十四）推进监管方式创新。在省局统一部署下，推进智能监管子系统建设，充实完善智能监控“规则库”和“知识库”，确保年底前实现落地应用。完善医保监管信用评价指标体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制。

（十五）强化基金监管合力。持续深化与公安、卫生健康、财政、药监等部门的协调联动，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报，探索联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制。加强异地就医监管，探索开展联审互查。

五、优化医疗保障公共服务

（十六）推进经办服务规范化建设。加强全市医疗保障系统行风建设，持续开展医保经办服务示范点建设。建立健全市县乡村四级经办服务体系，稳步推进经办服务下沉，全力打造医保“15分钟服务圈”。持续规范经办大厅建设与服务，强化经办内控风险防范机制建设。举办全市经办服务练兵比武竞赛活动，提升经办队伍专业化能力。

（十七）提升经办服务质效。拓展医保公共服务平台、医保服务APP等渠道应用，推进医保服务“网上办”“掌上办”“自助办”“刷脸办”，慢病鉴定“网上办”。推进“好差评”系统及OCR智能录入系统建设与应用，提高经办信息化水平。

（十八）优化异地就医结算服务。全面落实国家及省跨省异地就医直接结算待遇政策和业务经办规程，稳步提高住院费用跨省直接结算率。强化部门系统对接和数据信息共享，实现参保群众“异地就医备案一件事一次办”。根据全省统一安排，逐步扩大门诊慢特病病种范围。巩固职工基本医保门诊个人账户跨省直接结算。

六、夯实医疗保障基础工作

（十九）加强医保协议管理。全面落实两定机构管理办法，依据定点医药机构协议管理范本，做好本地协议修订工作。健全两定机构动态管理机制，强化定点协议管理结果运用，规范两定机构医药服务行为，促进两定机构行业自律。

（二十）加强基金绩效管理。科学编制医保基金收支预算，加强预算执行和转移支付资金绩效管理。常态化开展医保基金运行分析，巩固医保基金“三色”预警制度成果，完善基金监测职能。

（二十一）推进法治机关建设。严格落实法治建设责任制，做好规范性文件合法性审查、重大事项法治审查、公平竞争审查和规范性文件备案审查工作。坚持严格规范公正文明执法，强化干部职工法治思维，提高医保工作法治化水平。

（二十二）做好医保信访工作。坚持把信访工作成效作为深化“一改两为”的重要标尺，完善“党建+信访”工作机制，落实专班工作制度和舆情监测报告制度，不断提升医保领域信访办件质量和效率。

（二十三）加强医保信息宣传。加强医保宣传阵地建设，与主流媒体开展常态化合作，主动回应社会关切，提高群众对医保政策的知晓率。推进医保咨询热线建设，组织“医保暖心惠民”案例征集活动。规范医保政务信息报送，提升信息质量。

（二十四）推进医保信息化建设。完善医保信息平台功能，推进基金智能监控、大数据分析、运行监测、医保报表开发、外部系统链接、业务财务一体化等功能应用。落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施，持续做好15项医保信息业务编码的动态更新。持续推进医保电子凭证应用，拓展更多医保服务应用场景。

（二十五）按照国家、省、市工作部署，统筹抓好招商引资、文明创建、双拥、应急、安全、档案、议案和提案办理、保密、妇女儿童、工会等工作贯彻落实。

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