南京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则

　　为切实做好城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）工作，根据《南京市城乡居民基本医疗保险办法》（宁政发〔2018〕75号）（以下简称《办法》），结合我市实际，制定本实施细则。

　　第一章 参保缴费

　　第一条 下列人员可参照《办法》规定，参加我市城乡居民医保。

　　1. 父母一方为本市户籍，随父母在我市居住且持我市居住证的非本市户籍学生儿童。

　　2. 父母一方为本市户籍，且母亲已参加我市社会医疗保险，母亲怀孕28周或建大卡后即将出生的婴儿（以下简称“准新生儿”）。

　　第二条 凡符合我市参保规定的城乡居民，可携带本人户口簿、身份证等相关材料至户口所在地或居住地街道（镇）和社区（村）负责社会保险经办的相关机构（以下统称“基层经办机构”）办理参保登记。

　　以下人员还需提供相关材料：

　　1. 18周岁以上以学生儿童身份参保的，需提供教育部门或学校出具的在我市高中（含高中同等学历）就读的学籍材料；

　　2. 按规定持我市居住证参保的，需提供有效期内的居住证；

　　3. 新生儿（出生12个月以内）参保的，需提供出生医学证明及父母身份证；

　　4. 准新生儿参保的，需提供父母的户口簿、身份证；

　　5. 年度内中途参保的退役士兵、职工医保中断人员及刑满释放人员需分别提供相应的退伍、职工医保中断及释放证明等相关材料。

　　第三条 各参保对象的年龄认定，以本人身份证为准，确定时间截至参保登记当年12月31日，其中年度内中途参保人员确定时间截至上年度12月31日。

　　第四条 城乡居民医保按年度缴费，缴费期为每年11月1日至12月25日，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

　　大学生原则上按学制缴费，以入学当年度缴费标准按学制一次性缴纳在校期间医疗保险费，缴费期为每年9月1日至10月25日，待遇享受期为学制年度内9月1日至次年的8月31日。各高校应在缴费期内，统一组织和办理大学生参保登记、缴费等相关业务。

　　以上待遇享受期统称为“一个待遇年度”。

　　第五条 新生儿出生90天以内（含90天）参保缴费的，自出生之日起享受缴费年度的医保待遇；出生90天后参保缴费的，自缴费到账次月起享受缴费年度的医保待遇。准新生儿可选择当年度或者次年度参保并缴纳参保年度的医疗保险费，从出生之日起享受缴费年度的医保待遇。

　　年度内中途参保人员按规定参保后，自缴费到账次月起享受医保待遇。对已参加我市城乡居民医保未及时缴纳次年医疗保险费的，设立等待期，等待期为三个月，按规定足额缴纳年度医疗保险费后，自缴费到账次月起三个月后再发生的当年度医疗费用按规定享受医保待遇。

　　本市户籍的高校毕业生，毕业后当年度参加我市城乡居民医保的，按其他居民当年度缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账次月起按规定享受医保待遇。

　　第六条 城乡居民办理参保登记后，须在规定缴费期内足额缴纳医疗保险费。参保居民可通过银行柜面、委托银行代扣代缴、第三方支付、社区（村）代缴等方式足额缴纳医疗保险费。

　　第七条 参保人员按规定缴纳医疗保险费，在待遇享受期前身份发生下列变化的，可持相关材料至基层经办机构办理次年个人缴费退费手续。

　　1. 经认定为困难人员、征地人员的；

　　2. 参加职工医保、参军、户籍迁出、死亡等，且未享受次年度医疗保险待遇的；

　　3. 大学生因转学、退学等原因不再参加我市城乡居民医保的，退还所余学年个人缴费部分。

　　待遇享受期内，已缴纳的城乡居民医保个人缴费部分不予退回。

　　第八条 由参加职工医保转为参加我市城乡居民医保的参保人员，其职工医保的累计缴费年限合并计算为城乡居民医保缴费年限（职工医保累计缴费满12个月合并计算为城乡居民医保缴费1年，不足12个月的不予计算），享受城乡居民医保连续参保年限与基金最高支付上限挂钩待遇。由参加我市城乡居民医保转为参加我市职工医保的，在按规定享受职工医保待遇前，可继续享受城乡居民待遇年度内医保待遇。

　　第九条 对符合《办法》第十四条规定的困难人员，市、区各相关部门按统一标准、属地管理、动态调整的原则，做好困难人员认定及参保缴费工作。

　　第十条 户籍关系迁入本市不满5年的老年居民、其他居民，个人按规定的年度筹资标准全额缴纳医疗保险费。户籍迁入年限确定时间截至参保登记当年12月31日，其中年度内中途参保人员户籍迁入年限确定时间截至参保登记上年度12月31日。

　　第二章 基金管理

　　第十一条 城乡居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”）实行市级统筹，基金的筹集由个人缴费、财政补助、利息和按规定纳入的其他收入构成。基金纳入市级财政专户管理，实行收支两条线，单独核算，专款专用。市社会保险管理中心（以下简称“市社保中心”）设立基金收入户和支出户，用于城乡居民医疗保险费的征收和待遇支付。

　　第十二条 城乡居民医保年度缴费期结束后，各区人力资源和社会保障部门应及时编制本区城乡居民参保情况表，经区财政部门确认后，报市社保中心；市社保中心审核汇总后，报市财政部门；市财政部门负责市区两级财政补助款的归集和清算。每年6月底前，各区按上年承担的补助金额预交至市级财政专户，12月底前市级财政部门完成各区财政补助款的清算。

　　第十三条 每月5日前，市社保中心向市财政部门报送用款计划，市财政部门应及时将资金划入基金支出户，确保城乡居民医疗保险待遇按时支付。

　　第十四条 大学生按学制规定年限及当年度缴费标准一次性缴纳的医疗保险费，全额计入当年基金收入。市社保中心按实际缴费人数分年度申请财政补助。

　　第三章 医保待遇

　　第十五条 城乡居民医保基金支付范围为符合国家、省和市规定的基本医疗保险药品（含特药）、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施等三个目录内的医疗费用。根据医药卫生体制改革需要和医疗保险基金运行等情况，市人力资源和社会保障部门会同相关部门制定并适时调整我市三个目录支付政策。三个目录中需个人支付的部分，由个人先按规定比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

　　第十六条 在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医保支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付，具体如下：

　　（一）门诊统筹待遇。起付标准200元，一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。

　　（二）门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。

　　（三）门诊大病待遇。门诊大病病种包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。一个待遇年度内，在规定的定点医疗机构发生的病种专项门诊医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例80%，学生儿童、大学生基金支付比例85%。基金支付规定及支付限额如下：

　　1. 恶性肿瘤门诊治疗。患有恶性肿瘤的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗（指静脉或介入化学治疗）医疗费用，基金支付限额12万元/年；发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗（含分子靶向药）、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用，自确诊之日起五年内，基金支付限额8万元/年，五年后仍需继续治疗的，经规定的定点医疗机构评估后，可延长待遇年限；发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一至三年1万元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

　　2. 慢性肾衰竭门诊透析治疗。慢性肾衰竭门诊透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用限额为6.3万元/年，发生的辅助检查用药医疗费用，基金支付限额为8000元/年。

　　3. 器官移植术后门诊抗排异治疗。在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用，基金支付限额为：第一年8万元，第二年7.5万元，第三年7万元，第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年，待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

　　患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用，基金按照第一年待遇标准支付。

　　4. 血友病待遇。血友病（遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用，按照血友病轻型、中型、重型，年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。

　　5. 再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇。在规定的定点医疗机构发生的病种医疗费用，起付标准1000元，年度基金支付限额为1万元。

　　（四）门诊精神病待遇。患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病，在门诊发生的病种医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

　　（五）门诊艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

　　（六）住院待遇。在定点医疗机构发生的住院医疗费用，起付标准为三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构300元。起付标准以上部分，老年居民、其他居民基金支付比例分别为：三级医疗机构65%，二级医疗机构85%，一级及以下医疗机构90%，80周岁以上老人各级医疗机构基金支付比例在上述基础上增加5个百分点；学生儿童、大学生各级医疗机构基金支付比例分别为80%、90%、95%。

　　在一个待遇年度内第二次及以上住院的，住院起付标准按规定住院起付标准的50%计算。因门诊大病病种、精神病病种及艾滋病住院的，不设住院起付标准。参保人员从上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构住院，取消下一级定点医疗机构的住院起付标准；上转时起付标准累积计算。

　　（七）生育医疗待遇。将符合国家计划生育政策的产前检查和生育的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额300元；发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付75%。

　　第十七条 大学生以学校为单位，原则上实行门诊医疗费用包干，包干费用专款专用，用于统筹保障参保大学生的门诊医疗费用（不含门诊大病、门诊艾滋病、门诊精神病待遇）。各高校参照城乡居民医保门诊待遇，制定门诊包干经费的使用管理办法，并报市人力资源和社会保障部门备案。各高校每年将门诊包干经费使用情况报市社保中心。

　　第十八条 参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为30万元。鼓励连续参保缴费，实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。中断缴费后再次参保的，基金最高支付限额从第一年重新计算。

　　第十九条 在全面实施基本药物零差率的基层医保定点医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院），发生的符合规定收取的一般诊疗费，基金支付标准为9元/次，超出部分由个人自理。在三级、二级、一级定点公立医院门诊发生的符合规定收取的急诊诊察费和西医诊察费，基金支付标准分别为9元/次、8元/次、7元/次；发生的符合规定收取的中医辨证论治费，基金支付标准分别为12元/次、10元/次、9元/次，超出部分由个人自理，发生的符合规定收取的方便门诊费，医保基金支付50%，个人自理50%。以上基金支付部分实行考核支付，具体办法另行制定。

　　第四章 服务管理

　　第二十条 按照“统一标准、属地管理”的要求，全市统一规范经办管理服务流程和标准。市人力资源和社会保障部门做好信息系统开发、管理及社会保障卡的制作、发放工作。市社保中心制订统一的经办管理服务规程，指导各区做好经办服务工作。各区人力资源和社会保障部门统筹本区的城乡居民医保工作，负责做好参保缴费管理、落实参保人员社会保障卡发放及持卡就医政策宣传工作、落实困难人员医疗保障工作，做好政策宣传，各类病种审核、异地就医登记管理及零星报销费用的受理、审核和复核等日常业务工作，督促各街道（镇）、社区（村）基层经办机构按要求做好相关服务工作。

　　第二十一条 开展“互联网+人社”工作，依托市信息化管理平台，推进网上参保缴费、就医结算、信息查询、政策宣传等便民利民举措。

　　第二十二条 按照“统一标准、分级管理”的原则，做好城乡居民医疗保险定点医疗机构协议管理，建立动态准入、退出机制，强化事中、事后监管。

　　第二十三条 门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员（学生儿童除外）在三级综合医疗机构就医的，应按规定先在首诊医疗机构办理转诊手续。未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用，不纳入基金支付范围（急诊、抢救除外）。

　　第二十四条 对门诊大病、门诊精神病、门诊艾滋病等实行按病种定点就诊管理。社会保险经办机构综合考虑医疗机构服务能力和布局，确定定点医疗机构范围，统一病种认定标准及参保人员定点就诊流程。

　　第五章 医疗费用结算

　　第二十五条 参保人员须凭本人的社会保障卡至定点医疗机构就医。参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，刷卡直接结算，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算，属于基金支付范围的，由经办机构与定点医疗机构结算。

　　第二十六条 坚持“总额预算、分类管理，合理调控、风险共担”的原则，实行总额控制下的按病种、按床日、按人头等多元复合式支付方式，形成责任共担与激励机制相结合的费用结算管理模式。

　　第二十七条 参保人员因长期居住外地、转外就医等原因需异地就医的，按国家、省、市规定的城乡居民医保异地就医手续办理，在异地联网医院刷卡结算。

　　第六章 相关责任

　　第二十八条 定点医疗机构应严格遵守法律法规，履行服务协议。定点医疗机构违反服务协议，造成医疗保险基金损失的，社会保险经办机构应拒付或追回违规费用，并按情节轻重给予限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理。

　　第二十九条 社会保险经办机构未履行社会保险法定职责的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金或个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

　　第三十条 任何组织或个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险费用，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七章 其他

　　第三十一条 在其他统筹地区已参加城乡居民医保或职工医保的，医疗保险待遇不得重复享受。

　　第三十二条 本实施细则自2019年1月1日起实施。

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