云南省建立了门诊慢性病、特殊病制度，将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分多发病、慢性病，纳入了医保支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。

今天就一起来了解一下，“特殊慢性病”、“特殊疾病”相关知识吧！

1、 “特殊慢性病”的病种和范围有哪些?

根据云南省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社发(2013) 261 号)文件规定，目前列入统筹基金义付部分门诊医疗费的“特殊慢性病”的病种主要有26种，分别为:精神病(精神分裂症、情感性精神障碍)、癫病、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张、支气管哮响、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外(包括脑出血、脑梗死)糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II°Ш°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、 类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

2、 “特殊慢性病”门诊费用如何结算管理?

“特殊慢性病”门诊医疗费实行定额管理。门诊就诊费在一个自然年度内，统筹基金支付限额为2000元 (限药品费)，患两种以上(含两种)“特殊慢性病”病种的，年月内统筹基金支付限额为3000元。“特殊慢性病”的起付标准为550元(不分医院等级)并为该病种就诊时发生的符合用药范围的药品费，且不与住院起付标准累计计算。

超过起付标准，符合病种用药范围内的药品费(不包括检查、治疗、化验)，不分甲乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。 超出种用药范围的统筹基金不予支付。无论病种的审批日期是何时，其统筹基金支付限额(200元或300元)都是截止到当年的12月31日。

3、特殊疾病的病种和范围是什么?

根据云南省人力资源和社会保障厅《关于进一步宪普城慎职工基本医疗保险门诊桦陈病慢性病管理工作的通知》(云人杜发(2013) 264号)和昆明市人力资源和杜会保障局《关于转发省人力资源和社会保障厅进一步光养城镇职工基本医疗保险门诊特陈南慢性病管理文件的通知) (昆人杜通(2014) 38号)文件规定，目前列入统解基金支付部分门诊医疗费的“特殊疾病”的病种主要有6种，分别为:感性肿瘤.慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、 系统性红斑狼疮、 再生障碍性贫血，血友病。

4、特殊疾病的医疗待遇支付方式?

“特殊疾病”门诊视同住院结算。即按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同情况进行结算。

一个自然年度内发生的所有特殊疾病门诊按一次住院结算，即只需累计承担一个起付标准。起付标准按就诊医院级别对应执行(三级1200元、 二级500元)。

5、“特殊疾病”门诊费用如何结算管理?

“特殊疾病”门诊医疗费用。按基本医疗保险住院费用结算管理，一个自然年度内仅付一次起付线，且门诊起付标准不与住院起付标准累加计算。结算时按实际就诊医院的等吸决定起付标准和自负比例，在不同医疗机构之间医疗费可共同累计计算起付线。个人应负担部分由个人自付，统筹基金负担部分，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。

6、“神殊便性病”、“特殊疾病”用药管理是什么?

(1) “特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇准入标准与用药范围按照《关于进一步完善城慎职工基本医疗保险门诊特殊病慢性确门诊管理工作的通知)执行。(云人社发(213)64号).不同的病种有不同的用药范围，超出用药范围的费用，基本医疗保险统筹基全不于支付，可自费承担。每次门诊开药量原则上不超过一个月的用量。

(2)就医时，需持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证、社会保障IC卡、《昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册》。

根据云南省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社发(2013) 264号)文件规定了职工医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”的门诊用药范围，超出用药范围的统筹基金不予支付。

根据《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号)，第十九条规定“处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”医保经办机构遵循了卫生部门《处方管理办法》，“特殊慢性病”、“特殊疾病" 门诊带药最长不超过30日量。

(3)对于特殊情况的门诊开药需履行以下备案手续

开药量超过30天的情况

“两特病”参保患者如因特殊情况(因公派出等)用药超过30日量，由参保患者提供情况说明加盖单位公章到医院医保科备案后开取药品。

7、异地能否报销“两特病”费用?

办理了“两特病”的患者，只有办理异地安置、长期驻外手续，才能报销在异地发生为“两特病”门诊费。费用先由个人垫付后，将费用发票、明细清单寄回单位，由单位报管辖医疗保险分中心做手工报销。

8、“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就诊证遗失如何办理?

“特殊慢性病”、 “特殊疾病"就诊证遭失后，可持医保卡、身份证、免冠近照到医保关系所在地医保分中心补办。

9、“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就诊证复审换证如何进行?

“特殊慢性病”、“特殊疾胸” 就诊证每次审批有w效期为5年(审批当年往后延伸5年的年来)。云人杜发(2013) 264号文规定免审的阴种，提供照片直接换证， 其余明种提供近期住院病历咸门诊就诊病历即可换证。

10、慢性病、特殊病患者门诊就诊时应出示哪些依据?

(1)慢性病或特殊病就诊证;

(2)《昆明地区基本医疗保险就诊病历手册》;

(3)身份证及社会保障卡。

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