1.什么是医疗保险付费方式?

医疗保险付费方式是指医疗保险方对医疗服务提供方支付医疗费用的方法。重点是医疗保险经办机构将医疗机构提供的医疗服务划分为不同的服务付费单元，并确定付费标准进行付费的方法。

2.医疗保险付费方式的主要形式有哪些?

根据医疗保险经办机构在医疗机构提供医疗服务之前，是否确定付费服务单元和标准，将医疗保险付费方式划分为预付制和后付制。

(1)预付制是指医疗保险经办机构按不同付费单元预先确定付费标准，向医疗机构付费的方式(注:预付制并非是指在医疗服务发生前先行支付医疗费用，而是指在医疗服务发生前按不同付费单元预先确定付费标准)。

(2)后付制是指医疗保险经办机构根据医疗机构提供的服务项目、数量及收费标准，向医疗机构付费的方式。

3.医疗保险付费方式的种类主要有哪些?

根据医疗保险经办机构对医疗机构提供的医疗服务按项目或服务单元进行付费的不同方式，可以将付费方式划分为按项目付费、按病种付费、按定额付费、按人头付费和总额付费等付费方式。

(1)按项目付费是指医疗保险经办机构依据价格主管部门制定的医疗服务项目收费标准，按医疗机构提供服务的项目和数量向医疗机构付费的方式。

(2)按病种付费是指医疗保险经办机构依据疾病诊断分类，以病种为付费单元确定付费标准，向医疗机构付费的方式。目前主要有两种形式:

①单病种付费，是指医疗保险经办机构将诊断明确、无并发症和合并症、治疗方式单-的疾病，按病种确定付费标准，向医疗机构付费的方式。

②疾病诊断相关组付费，是指医疗保险经办机构根据疾病的主要诊断级别和治疗方式，结合参保病人的年龄、性别、疾病轻重程度、有无并发症和合并症等情况，将疾病分为若干组，并对每一 组确定一个付费标准，向医疗机构付费的方式。

(3)按定额付费也称按服务单元付费，是指医疗保险经办机构将医疗机构提供的医疗服务以特定参数作为付费单元，确定平均付费标准，向医疗机构付费的方式。特定参数通常包括床日、人次、床位等。

(4)按人头付费是指医疗保险经办机构根据医疗机构在一定时期内(通常为一年)提供医疗服务的人头数和人均付费标准，向医疗机构付费的方式。

(5)医疗保险总额付费(简称总额付费)也称为总额预付，是指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，预先确定一 定时期内 (通常为一年)支付医疗机构的费用总顿，根据年内医疗费用发生规律按月向医疗机构结算，年终在总额范围内考核清算的方式。

4.什么是复合式付费?

复合式付费是指医疗保险经办机构采用两种或两种以上付费方式组合，向医疗机构付费的方法。

5.为什么要进行医疗保险付费方式改革?

(1) 控制医疗费用过快增长，确保基金收支平衡。

(2) 规范医疗服务行为，保障参保人员基本医疗。

(3) 促进医疗资源优化配置，推动卫生事业健康发展。

6.什么是基本医疗保险付费总额控制?

基本医疗保险付费总额控制(简称总额控制)是指医疗保险经办机构根据年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费总额实行控制的管理行为。

7.昆明市现行的医疗保险付费方式?

昆明市现行的医疗保险付费方式是以医疗保险基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，总额预付、单病种付费、服务单元付费、人头付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式。

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