12月20日，省医保局召开全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作调度会，我市作为四个城市之一，做典型经验交流发言，受到省医保局领导的充分肯定。

我市自2018年11月26日至2019年1月20日在全市范围内开展欺诈骗取医疗保障基金行为“回头看”专项行动，市医保中心充分利用医保智能审核监管平台，发挥其全面、高效、精准的特点，对全市协议医药机构书进行筛查，查找违规疑点，促进精准打击欺诈骗保行为取得积极效果。

一是完善智能审核平台审核规则。按照全国打击欺诈骗保专项行动列出的重点违规行为，我市对智能审核规则进行完善，在原有28条审核规则的基础上，结合近年来线上线下查处的问题，重新对监管平台的规则进行了梳理，新增5条规则，在加强事后审核功能的同时加快推进事前提醒、事中提示功能，做到智能审核诊疗全程覆盖、单据全量监控。

二是医疗数据全面再审核。我市利用智能审核监管平台，对全市协议医药机构的数据再次进行审核，开放所有审核规则，逐条逐项过筛。数据审核包括普通门诊、慢病门诊、住院、涉及药品使用、诊疗服务项目、医用材料应用等多方面，同时调取医药机构自身系统数据，与医保结算数据进行大数据比对分析，为线下稽核提供依据。  

三是审核疑点促线下稽核更精准。通过智能审核监管平台发现的疑点问题，经分析明确违反医保、医疗、物价管理规定的，直接发违规处理意见书交医疗机构反馈确认，对疑似违规行为和需要调取医疗文书资料的，转交现场稽核人员。稽核人员针对线上发现的风险点现场核实定点医疗机构诊疗服务开展情况，调取病历、检验检查报告、诊疗项目登记记录本等进行审核，抽调住院病历或门诊处方进一步审核，确认其违规行为及金额，疑难问题移交专家审核评定。  

四是强化大数据分析。在原有各种监管措施的基础上，线上利用医保智能审核系统及线上的大数据分析，根据日常审核工作需要，对定点医院、社区卫生服务站及定点药店的结算数据、诊疗记录等数据进行监控和管理。同时对协议医药机构某一时段医疗费用发生情况进行跟踪、分析、比较，对医保基金月度、年度运行进行分析、测算。  

我市依托医保费用智能审核系统“线上+线下”两个平台对全市各定点医疗机构进行审核稽查，形成线上审核与线下稽核的风控闭环。通过线上审核、线下稽核、现场检查、智能监控大数据分析，自“回头看”专项行动开展以来，我市共查实176家定点医药机构存在违规行为，违规医药费用共计209.6万元，核减违规费用共计339.24万元，暂停14家定点零售药店医保结算资格，其中通过智能审核平台发现的违规行为约占查实违规行为的80%。  

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