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[南京市] 南京市医保待遇政策解读——职工医保门诊统筹篇

发布人:nanjing时间:2023-08-04阅读:1047次

门诊统筹的保障范围

在一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金和个人共同负担。其中,需个人先行支付的部分,由个人先按规定比例自付后,再按照规定的门诊统筹待遇政策执行。


门诊统筹的保障待遇
职工医保门诊统筹实行分段计算、累加支付。保障待遇向退休人员和社区医疗机构倾斜。

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例1:一位65岁退休人员在社区医疗机构就诊,全年累计甲类药品费用13000元。

统筹基金支付:

0-1000(含)元:1000*0.55=550元

1000(不含)-5000(含):4000*0.8=3200元

5000(不含)-1.5万(含):(13000-5000)*0.85=6800元

统筹基金累计支付:

550+3200+6800=10550元

个人需支付:

13000-10550=2450元





例2一位75岁退休人员在社区医疗机构就诊,全年累计医保范围内费用13000元,其中部分药品需个人先行自付费用2000元。

纳入门诊统筹待遇支付的费用:

13000-2000=11000元

统筹基金支付:

0-1000(含)元:1000*0.6=600元

1000(不含)-5000(含):4000*0.85=3400元

5000(不含)-1.5万(含):(11000-5000)*0.9=5400元

统筹基金累计支付:

600+3400+5400=9400元

人需支付:

13000-9400=3600元


门诊统筹在定点零售药店使用途径

对定点医疗机构无法满足且确有需要的参保人,医保医师可为参保人及时开具院外购药电子处方。参保人凭电子处方到门统零售药店购药,与开方定点医疗机构享受同等门诊统筹基金支付待遇,充分保障参保人就医购药的可及性、便捷性。目前,已开通门诊统筹服务的定点零售药店2059家。

开具职工医保门诊统筹院外购药电子处方后,参保人可通过“南京医保”微信公众号—“服务大厅” —“查询服务”— “职工医保门统电子处方查询”模块,查询本人电子处方相关信息。


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