《合肥市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》（以下简称《实施办法》）起草情况主要内容解读如下：

一、出台背景和依据

2021年11月国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），2022年4月省政府办公厅印发《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》（皖政办〔2022〕6号），对现行的有关规定作了调整和优化。

为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，防范因病致贫返贫，根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》（皖政办〔2022〕6号）等相关规定，结合我市实际制定本办法。

二、制定意义和总体考虑

随着深化医疗保障制度改革纵深推进，医保制度托底保障能力不足，救助不及时不充分等问题显现。为进一步补齐托底保障短板，亟待出台重特大疾病医疗保险和救助实施办法，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，做到应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行。制定重特大疾病医疗保障和救助政策，将进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化三重制度的综合保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。

三、研判和起草过程

2019年以来，我市通过完善基本医疗保险、大病保险制度和医疗救助制度，持续降低群众医疗费用负担，为做好困难群众医疗保障奠定了坚实基础。2022年4月省政府办公厅印发《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》（皖政办〔2022〕6号），对现行的有关规定作了调整和优化。为贯彻落实好皖政办〔2022〕6号文件精神，防范因病致贫返贫，市医保局牵头起草了《实施办法》（征求意见稿），起草过程中先后征求县（市）区和市直相关部门意见，并向社会公众征求意见，经市医保局局长办公会研究完善后形成《实施办法》（送审稿）。《实施办法》（送审稿）根据市司法局的审查要求征求了市审计局的意见并采纳，无需进行公平竞争审查和社会稳定风险评估。经过政府第20次常务会议审议通过，以市政府办公室文件印发。

四、工作目标

进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，健全统一规范的医疗救助制度，补齐托底保障短板，有效防范和化解因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线。

五、主要内容

《实施办法》由现行办法的八章二十一条调整为七章二十八条，具体如下：

第一章 总则，共5条。包括制定依据、救助对象、救助原则、资金管理和工作职责。

第二章 医疗保险保障，共2条。包括资助参保、医疗保险。

第三章 医疗救助保障，共4条。包括救助范围、救助标准、倾斜救助，以及不予救助情形。

第四章 救助渠道，共4条。包括“一站式”救助、非“一站式”救助、追溯救助、其他救助。

第五章 服务管理，共6条。包括信息共享和监测预警、医疗机构管理、经办管理、档案管理，以及鼓励慈善救助和商业保险参与医疗救助。

第六章 监督管理，共3条。包括基金管理、外部监督和责任追究。

第七章 附则，共4条。包括公开公示、异地就医、政策解释、施行日期。

与现行办法比较，主要调整内容如下：

（一）救助标准。根据省文件规定，一是将原先分类救助限额（特困4万元、低保3万元、因病致贫2万元）调整提高至5万元。二是将低保对象救助比例由70%提高至75%。三是确定返贫致贫人口救助起付标准1500元，救助比例70%；低保边缘家庭、防止返贫监测对象救助起付标准3000元，救助比例60%；因病致贫重病患者救助起付标准由15000元降为10000元，救助比例50%。四是考虑省文件提出“倾斜救助”要求和我市原有救助政策延续性，将我市原“重特大疾病救助”表述修改为“倾斜救助”，救助限额保持不变。

（二）不予救助情形。根据省文件规定，明确以下情形不予救助：一是未参加基本医保的不予救助；二是未规范转诊自行异地就医的不予救助；三是在省外治疗的不予倾斜救助。

（三）简化依申请救助。因救助对象认定归口到民政、乡村振兴等部门，对已认定的救助对象可直接向乡镇街道社区申请救助，并在25个工作日内完成所有流程，实现救助资金打卡到账。

（四）完善追溯救助。对动态新增的救助对象和因病致贫重病患者在身份认定前一年内个人自付的医疗费用，可依申请给予追溯救助。

六、创新举措

（一）强化高额医疗费用支出预警机制。开展救助对象医疗费用的日常监测，医保经办机构定期将发生大额医疗费用的医疗救助对象信息推送乡镇街道社区救助经办机构，由乡镇街道社区实施动态监测，确保应救尽救、规范真实。

（二）建立救助对象日常回访机制。对已救助的医疗救助对象开展回访，每年回访应不少于一次。通过回访一是进一步了解救助对象的实际情况，核实申请救助费用及医疗救助资金落实情况，最大程度防范“因病致贫、因病返贫”现象。二是“一对一”宣传医保政策，让救助对象深入了解医保惠民政策，营造良好氛围，提升医疗救助工作的服务质量。

七、保障措施

（一）基金管理。医保部门要加强医疗保险和医疗救助资金运行分析，强化资金风险预警管控。加强医药机构医保定点管理，落实医疗机构医疗费用管控主体责任。强化医疗保险、医疗救助资金监管，严肃查处定点医药机构违法违规行为，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

（二）外部监督。财政、审计部门加强医疗救助资金规范管理和审计监督，提高医疗救助资金使用效益。探索引入第三方监督机制，强化社会监督。

八、下一步工作

立足医保做好为民服务提升，加强政策宣传，做好新旧政策的衔接和宣传解释工作。同时持续加强基金监管工作力度，对违法违规套取、骗取医保基金行为，按规定予以严肃处理。

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