哪些费用和人群纳入大病保险保障范围？

起付标准、报销比例、最高报销额等是如何规定的？

一、参保对象

       以职工身份参加或居民身份参加本市基本医疗保险的参保人,按规定享受大病保险待遇。

注：已参加我市职工基本医疗保险和居民住院基本医疗保险的参保人，从享受其基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇；停止享受基本医疗保险待遇时，则同时停止享受大病保险待遇。

二、大病保险待遇

       大病保险的赔付范围包括自付部分医疗费用补偿和重特大疾病特殊药品费用补偿两部分。

     （一）自付部分医疗费用补偿

     1.自付部分医疗费用的赔付范围按本市基本医疗保险所规定的支付范围执行，自付部分医疗费用指：

    （1）参保人住院（含家庭病床）发生的医疗费用纳入统筹基金支付范围的个人自付部分（含超基本医疗保险年度最高支付限额30万元以上部分；职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，基本医疗保险年度最高支付限额以下个人自付部分），基本医疗保险起付标准不纳入；

   （2）门诊特定病种和门诊慢性病种就医发生的医疗费用纳入统筹基金支付范围的个人自付部分（不含超年度限额标准以上部分）。

      2.待遇享受起止时间：

      参保人从享受基本医保待遇之日起同时享受大病保险待遇(自付部分医疗费用补偿待遇)。参保人停止享受基本医保待遇，同时停止享受大病保险待遇。

      3.赔付范围：

       一个自然年度内，参保人发生的自付部分医疗费用（基本医疗保险起付标准除外），根据就医方式的不同，按下表的比例纳入大病保险赔付范围：

      就医方式 按比例纳入大病保险赔付范围 

      纳入政策范围内的个人自付的医疗费用（基本医疗保险起付标准除外） 在市内定点医疗机构就医 100% 

      经市、区属三级定点医疗机构转诊备案 100% 

      转诊后因同一疾病到同一市外定点医疗机构复诊就医且经备案 100% 

      因急诊、抢救在市外医疗机构住院且经备案 100% 

      自行到市外定点医疗机构住院 70% 

      自行到市外非定点医疗机构住院 50% 

      4.支付比例和最高支付限额：

      一个自然年度内，参保人累计纳入大病保险赔付范围的医疗费用（即大病核报金额），根据参保人身份标识不同，按以下支付比例计算出大病保险资金支付金额：

      身份标识 年度累计大病核报金额 大病保险的支付比例 年度最高支付限额 

      普通人员 累计不足1.5万元的部分 由个人承担 40万元 

      累计超过1.5万元（含）以上的部分 90% 

      特困供养人员建档立卡的贫困人员最低生活保障对象 累计不足0.3万元的部分 由个人承担 不设限额 

      累计超过0.3万元（含）以上的部分 90% 

备注：此支付比例自2019年1月1日起实施，在此日期前出院或门诊就医的费用按原大病保险政策支付。

      5.费用结算：

      属于大病保险自付部分医疗费用补偿的，与基本医疗保险待遇一并结算。

      6.申请方式：

      参保人无需另外办理待遇申请手续。

（二）重特大疾病特殊药品费用补偿

      我市大病保险《重特大疾病特殊药品补偿目录》（佛人社﹝2016﹞280号）中的药品已纳入国家基本医疗保险支付范围，不再按《佛山市大病保险管理办法》（佛府办〔2016〕61号）第十四条执行，相关待遇按照基本医疗保险的政策规定执行。

如遇政策调整，以调整后的政策规定为准。

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