日前，国家医疗保障局局长胡静林在两会部长通道中表示，今年国家医保局将把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事。

医疗保险是国家法律强制力保障的社会制度，它由各级相关组织机构和管理机构来运营，那么新闻报道中所出现的有关医保诈骗的案例只是个例么？还是我国各省市本来就存在相当规模的社会医疗保险诈骗？

小保今天将带小伙伴们走近社会医疗保险诈骗，看看究竟是什么原因导致大家看病就医的钱被不法分子盯上。另外数舆论君也会探访学术领域，评一评专家学者们对付这些坏分子的灵丹妙药。

首先，给大家简单介绍一下医保诈骗究竟是什么。

个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益 。

医保诈骗指的不仅是患者通过制造假的报销材料来欺骗医院医保办，从医保基金里骗取费用，而且还指医疗机构利用自己优势向政府的医疗保险经办机构提供虚假信息来获得利益。个人、医疗机构和政府的医疗保险经办机构都可能进行医保诈骗。

本文搜集了某省的城乡居民医保骗保案例数据，带小伙伴们看看仅一个省份的城乡居民医疗保险所发生的骗保事件相关信息。

居民医疗保险诈骗中的票据诈骗是最常见的，故借助现有研究中的数据来说明问题。

研究资料来源于某省2007-2014年40个区县所上报的新农合骗保案例，共计290例。

这些假的票据上载明的就医机构属于该省的有18家，而省外的就医机构多达108个，可以推测利用外省的就医票据到本省的医保部门骗取保险基金的成功率较高！

不幸的是江苏省的医疗机构好像被骗保的不法分子盯上了，有将近30%的假票上写的机构属于江苏省境内，其次的是北京和上海分别达到24%和20%。

图1：票据诈骗发生地分布 （数据源：《基本医疗保险骗保案例分析》）

小保注意到一个可怕的数字：假票据中金额最高的竟然达到709万元，假票据的平均金额达到了65753元，最低的也有22760元。在2013年的时候骗保数达到顶峰，一年中发生了110例之多。小伙伴们看到这些数字是不是也为大家的看病钱担心呢？

先从该省内说起，省内某医科大学的附属医院中招，假票据中写着该附属医院名字的假票据达到40%。其次为某省立医院、阜阳市肿瘤医院和解放军第105医院，占比均为8%。

在外省的机构中，这些假票据来自12个省市的108个不同的医疗机构。前10名分别为南京军区南京总医院、上海长海医院、南京鼓楼医院、北京301医院、复旦大学附属肿瘤医院、北京协和医院、浙江省人民医院、上海东方肝胆外科医院、阜外心血管病医院和江苏省人民医院。

图2：新农合骗保案例假票据中省外就医机构前十位 （数据源：《基本医疗保险骗保案例分析》）

外省这10所医疗机构全部为三甲医院，该省内的医疗机构也是规模较大的医院。假票据上写明的就医机构一般是北京、上海和南京的大医院，票据上的就医费用一般都在万元以上。值得注意的是，部分来自外省的假票据所载明的医疗机构比较集中。比如，伪造南京军区南京总医院的就医凭证的占所谓江苏省假票据的41.56%。

图3：新农合骗保案例假票据伪造就医医疗机构分布（数据源：《基本医疗保险骗保案例分析》）

告诉大家，除了上面利用假票据的医保诈骗外，还存在其他类型的医保诈骗。已经发现的医保诈骗的类型有：

冒名顶替：一般而言就是利用他人的身份信息去就医，这是个人常用的骗保行为，但是冒名顶替也离不开医疗机构的“睁一只眼，闭一只眼”。

床位作假：挂床住院，把参保人的卡拿来办住院手续，而虚假病人全部住院费用则变为医院的收入。例如：海南省安宁医院2009年至2012年间，通过伪造住院病历、挂床住院等方式套取医保基金共计2千多万元。

编造虚假住院、门诊特殊病等有关资料
特殊病或者大病的报销比例不同，个人可以利用伪造的特殊病或者大病的资料获得更多报销，医疗机构内部人员也可以串通病人伪造假的资料骗取医保基金。

除此之外，医保诈骗还有文书作假（制作假病例）、过度治疗（医院通过这种方式增加收入，个人将多开的药品转售给药贩子）、病因作假（将非医保支付病种，例如车祸 、工伤、打架斗殴、自杀等，改成医保支付病种）等常见类型。

Q1 “医保报销审核过程真假难辨。”

患病诊疗的过程是不是真实发生了，审核人很难判断，出借或者借用医保卡的行为也很难彻底识别，此外，用药的合理性和治疗效果很难评价，都为医保诈骗提供了便利，为医患合谋埋下隐患。监管机构虽然能够通过网络技术实现医疗数据的监控和分析，但也不能完全保证就医行为的真实性，门诊统筹医疗费用支付风险难以控制。

Q2 “社会医疗保险制度是社会保险制度中最为复杂的社会系统工程，其涉及面广、运行机制复杂等特点，无疑使医保基金的安全运行存有先天性缺陷，使它极易成为诈骗分子眼中的猎物。”

 一些规模比较小的医院，为了自身生存和获得更多的经济利益，“不得不”加入骗保者的行列。但是也有一些大型的、医疗技术较好的定点医院违规操作，浪费或者骗取医保基金。由于医保经办机构难以取消其定点医院的资格，这些“行业制霸”往往屡查屡骗，屡骗屡查。

此外，医疗保险市场的信息不对称，作为信息优势方的医疗机构往往会做出虚假宣传、夸大病情、过度医疗、诱导住院等行为，这也属于骗取医保基金的行为。

@人民日报官方微博 2018年12月15日发表微博：【两部委：举报欺诈骗保，最高奖10万】国家医保局和财政部：举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。”

评论该条微博的男女比例基本均衡，男性评论者383人，女性评论者377人。关于举报医保诈骗最高奖励10万元，男女关注的热情程度没有明显差异。

图4：该条微博下网络讨论的性别分布 （数据源：数舆）

评论者地域分布上，山东、北京、广东和江苏的网友评论最多。

图5：该条微博下网络讨论的地域分布（数据源：数舆）

支持两部委新出台的政策的网友占47%，但是对这项新政策不满的网友也有48%，加上明确反对的5%，对这项政策不乐观的网友达到了50%以上。

图6：该条微博下网络讨论的态度分布（数据源：数舆）

微博网友评论中“打击”“严查”“严厉打击”“严厉”“零容忍”分别出现39次、34次、22次和20次。对于惩戒不法分子，网友们的态度十分坚决。

图7：该条微博下网络讨论的词云图（数据源：数舆）

网友们态度坚决，究竟为何不满情绪达到50%以上？也许从网友们点赞最多的评论中找到答案。普通民众非常支持尽早管好医保诈骗问题，但网友们对举报者的信息保护还不够信任。

“希望鼓励举报的同时，也能够很好的保证举报人的个人信息。曾经有举报人举报后接到了被举报人的威胁电话！”——@东海小公举

Q1 健全法制法规是众多学者的一致观点。

学者们认为虽然我国2014年公布的刑法第266条解释解决了医保欺诈的定性问题，但是实践中医保欺诈的情形很复杂，如何应对各种情况，需要通过细化司法解释进一步予以明确，解决好定量问题，以便各地执行，更为重要的是要将被骗取的医保基金完璧归赵。

Q2 改革现行的社会医疗保险制度也十分重要。

切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系能够有效遏制医保诈骗。建立规范而科学的医保基金信息监管平台和医保反诈骗异地协查机制，完善多部门医保反诈骗执法协作机制，设立专业化医保监管执法机构，加强对医保违法违规行为的社会监督。

Q3 构建更为智能化的医保欺诈识别系统。

有学者使用随机森林的方法分病种进行特征选择，然后通过基于Clustering-Based Local Outlier Factor（CBLOF）的方法以及改进的CBLOF方法检测异常的结算费用，同时通过基于规则的方法检测频繁就医和分解住院行为。

所谓CBLOF就是基于聚类的局部异常因子的方法，这是一种数据挖掘的方法，利用大数据自动识别医保欺诈能够克服医保违规审核人工操作工作量大效率低下的问题。

尽管解决医保欺诈问题面临着众多艰难困苦，但小保相信在国家医保局和社会各界的共同努力下，反医保欺诈制度会越来越完善，觊觎医保基金的坏分子将无处藏匿，国家医保局局长胡静林在今年两会部长通道中要求的“长出牙齿、带上电”的医保反欺诈制度在不久的将来一定会实现。

延伸阅读：

谈治理欺诈骗保的对策与效果

    文 | 李峰

    在完善和细化协议管理、实行网上实时监控、开展社会监督的同时，着力从以下方面加强管控。

　　1.抓队伍建设，提高稽核能力

　　在医保稽查队伍建设上，一是坚持高起点，建设专业化的医保稽查队伍。2007年招聘4名临床医学专业的大学毕业生加入稽查队伍，同时强化定期业务培训，以增强稽查人员发现问题、查处违规的执行能力。二是选准着力点，着眼于制度建设和标化管理。由单一的查费用疑点，转变为查制度漏洞、管理缺陷、标准不健全等深层次问题上来。三是探索结合点，把查疑点与发现亮点相结合，定期稽查与不定期稽查、网上稽查与实地稽查、专业稽查与社会监督相结合，走出去稽查与动员医疗机构自查相结合。每年都召开参保单位、定点医疗机构、定点药店负责人座谈会，听取参保单位和定点医疗机构的意见，组织参保职工对定点医院医德、医风、医术、服务、收费等进行测评，加强医、保、患三方的交流、沟通与合作，形成齐抓共管的局面。

　　2.抓指标监控，提升精确化水平

　　把定点医疗机构的相关指标作为监控重点，定期进行统计分析，查找违规线索。重点监控指标主要有：一是目录内药品备药率，防止目录内药品供应不足；二是大型设备检查阳性率，防止无指征的乱检查；三是目录外费用占总费用的比例，防止加重患者个人负担；四是药品费用占总费用的比例，防止乱用药；五是核定人次费用使用率，防止降低患者费用报销率。通过对定点医疗机构的相关指标进行统计和对比分析，排查其存在的违规点，为提升监控效率提供数据支持。2012-2013年，几项重点监控指标均控制在医保政策规定和行业标准内。其中，医保目录内药品备药率一直保持在80%以内，大型设备检查阳性率保持在65%以上，目录外费用占总费用的比例一直稳定在8%以下，药品费用占总费用的比例有所下降，由2011年的53%下降至2013年43%。

　　3.抓制度完善，防范违规行为

　　通过查找制度漏洞，不断改进和完善管理措施。一是住院办理医保登记制度，写清参保单位、姓名、年龄、疾病名称，入院日期等，防止冒名顶替住院；二是实行费用报销签字制度，参保患者必须在费用报销凭据上签名，防止冒名报销费用；三是住院期间外出请假制度，包括请假人姓名、事由、离院时间、返院时间等，防止挂床住院；四是知情签字制度，防止医院乱用范围外医疗服务项目。四项制度的实施，使冒名顶替住院、冒名报销费用、挂床住院、使用医保目录范围外项目大大减少。以挂床住院为例，2011年查处140多起，2013年下降至110起；冒名住院2011年查处3起，2013年下降至1起。

　　4.抓考核奖惩，考核结果与利益挂钩

　　医保定点单位每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10%作为保障金，年终考核达到90分以上者，全部返还保障金，每差1分扣罚保障金的3%，直至扣完为止。同时，建立了激励和约束、准入和退出机制，考核结果与定点资格直接挂钩。2011-2013年，被扣保障金的定点医疗机构分别为3家、2家、2家，暂停医保定岗医师资格的分别为1人、7人、1人。考核奖惩机制的持续实施，有效制约了违规行为，维护了基金安全，医疗机构的规范服务行为进一步加强。

　　5.抓付费改革，促进医保医疗联动

　　莱芜实行据实审核结算方式，即患者在定点医疗机构联网结算，医保机构对材料审核后，与定点医疗机构据实结算。实践表明，对于医保服务量较大的定点医院，这种逐份逐项资料审查核对的结算方式耗时费力，可行性较差。更重要的是不能调动医疗机构自我监管的主动性。为此，本市将在今年推进支付方式改革，即逐步推行单病种付费、定额付费等复合支付方式，调动定点医院主动参与管理的积极性。（详见《中国医疗保险》杂志2014年第三期44-47