为建立医疗保险医疗费用控制、激励和约束机制，推进医疗服务精细化管理，有效保障医疗保险参与人的基本医疗权益，提高医疗保险绩效，近年来，市医保局、市财政局、市卫生局联合制定下发《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法》，该办法自下发之日起施行3年。

《办法》进一步细化了医疗保障管理部门、财务部门、卫生部门和行政部门在医疗费用结算管理、运行和监督方面的职责分工，规范医疗费用结算过程结算量化指标，如“总额确定”、“评分确定”、“月预付款单价”、“年度清算制度”、“医疗机构权重分配”、“病种评分数据库确定”，明确了医疗机构月预付款和营业额分别为建议被保险人在基本医疗保险统筹基金支付范围内的指定医疗机构发生的基本医疗费用，按照疾病类型或者病床日开支按照“总额控制、计分、按月预付、年终结算”的方式，对被保险人在指定医疗机构的基本医疗费用年度可分配资金总额，按病种或病床的分拨结算日费用及定点医疗权重系数机构基本医疗费用(包括手术前的必要检查和治疗的基本医疗费用)，被保险人在符合条件的日间手术或日间化疗试点医院进行的日间手术或日间化疗，其术前检查和治疗的最长时间不超过14天)作为同一家医院处理，并根据相应疾病的评分和治疗方法进行结算。

为做好我市基本医疗保险计分工作，确定疾病类型计分如下：

1、根据被保险人上一年度从指定医疗机构出院的医疗记录，常见病和多发病按第一次临床诊断(主要诊断)频度(10例以上)和国际疾病分类(ICD-10)后1位小数(子项)选择，而每名住院患者的基本医疗费用按治疗方法计算(以下简称平均住院费用)，未计入上述积分结算的疾病视为特殊疾病。

2、统计上年已确认疾病住院实际发生的基本医疗费用。剔除每种疾病最高2.5%和最低2.5%后，以剩余病例的平均住院费用为该疾病平均住院费用的基准值，除以固定参数，将每种疾病的初始得分四舍五入为4到5，疾病类型的初始得分=该疾病类型的平均住院费用÷固定参数。

3、向定点医疗机构公布、解释并广泛征求对该病型初始评分的意见，根据定点医疗机构的修改或认可评分进行修正，得出该病型的修改评分;修正该病型修改评分的偏差，所得分数作为结算此外，精神专科定点医疗机构住院患者的平均日基本医疗费用按病床日计算，并按以下公式确定得分：住院病床日费用得分=累计基本医疗费用÷累计住院天数÷固定参数。

办法还明确提出：参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断及其诊治方式确定其所对应的分值。日间手术和日间化疗试点医院在入院登记后，参保人出现手术并发症等情况，需要转入相应专科病房的，其日间手术或日间化疗的费用与住院费用合并按一次住院结算。参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的(急性发作或其他特殊原因除外)，不重复计算分值。

住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。

精神病患者在精神专科定点医疗机构住院时间超过365天的，以365天作为一次住院周期结算。

定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。

参保人在定点医疗机构住院发生的按分值结算的基本医疗费用因定点医疗机构原因未记账的，参保人在医疗保障经办机构办理现金报销后，统一纳入该定点医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。

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