为了完善我市基本医疗保障制度，做好基本医保、大病保险和医疗救助工作，实现三重保障制度有效衔接，根据省文件精神和我市实际，修订印发了《合肥市人民政府关于印发〈合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法〉〈合肥市城乡医疗救助实施办法〉的通知》(合政〔2021〕2号)（以下简称“两个办法”），于2021年1月1日起实施，现将主要内容解读如下：

　　一、出台依据

　　《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法》出台依据：《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）和《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》（皖医保发〔2019〕11号）。

　　《合肥市城乡医疗救助实施办法》出台依据：《社会救助暂行办法》、《安徽省人民政府关于贯彻落实〈社会救助暂行办法〉的实施意见》（皖政〔2014〕83号）和《安徽省城乡医疗救助实施办法》。

　　二、出台背景

　　为了贯彻落实《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》（皖医保发〔2019〕11号）、《安徽省城乡医疗救助实施办法》等文件精神，2019年，我市出台了《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施细则》（合政秘〔2019〕88号）、《合肥市城乡医疗救助实施办法》（合政办秘〔2019〕66号），有效期均到2020年12月31日。鉴于合政秘〔2019〕88号、合政办秘〔2019〕66号文件有效期即将于年底到期，需要根据国家和省有关规定，结合一年来政策制度运行情况，重新制订“两个办法”。

　　三、起草过程

　　为了做好“两个办法”组织起草工作，2020年9月，我局成立了起草小组，着手“两个办法”调研起草工作，10月份完成了“两个办法”征求意见稿。起草过程中，多次组织县市医保部门、医保经办机构、医疗机构研究和讨论，通过门户网站和微信公众号公开征集社会公众意见。12月1日，再次召集县市医保部门、医保经办机构负责人听取意见，同步征求市财政、卫健、民政、税务、扶贫、残联等相关部门意见，并根据意见进行了修改完善，形成“两个办法”送审稿。12月25日提交市政府常务会议审议通过，按照会议精神完善后印发实施。

　　四、主要目标

　　完善合肥市居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度，保障参保居民在发生疾病时享有基本医疗和大病保障待遇，减轻参保居民医疗费用负担；切实解决困难群众基本医疗需求，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，维护社会和谐稳定。

　　五、主要内容

　　（一）《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法》共八章三十四条，修订的主要内容为：

　　1.第七条，扩大了参保对象范围。将“随在本市就业参保人员共同生活的未成年子女”和“随在本市工作外籍专家共同生活的配偶”纳入参保对象范围，以营造良好投资发展环境。

　　2.第九条，延长了职工和居民医保接续转移办理的时间。将停缴职工医保接续参加居民医保的时间由1个月内调整为3个月，与国家医保局相关规定保持一致。

　　3.第十二条，调整了部分住院待遇。一是规范未转诊患者的报销比例，即：未通过县域内最高级别医院转诊到三级及以下、三级、省属三级医疗机构住院治疗的，医保支付比例分别降低10、15个百分点，减轻县级医院转诊和省级医院收治压力。

　　4.第十三条，扩大大额普通门诊收治范围。将大额普通门诊由参保地二级及以上医疗机构扩大到符合条件的基层医疗机构，以推动基层医疗机构发展。同时明确不含健康体检费用。

　　5.第十七条，对非本市户籍参保人员（大学生除外）在本市连续参加基本医疗保险不满3年的，设定大病保险年度封顶线30万元，以防外省市“医保移民”现象发生。

　　6.第二十二条，推进分级诊疗，引导规范合理就医。其中对急诊抢救、重症、传染病不受转诊限制，不降低报销比例。

　　（二）《合肥市城乡医疗救助实施办法》共八章二十一条，修订的主要内容为：

　　1.第四条，资金管理增加了“适时开展医疗救助资金市级统筹”内容。

　　2.第五条，进一步明确了民政部门职责，增加了残联负责残疾救助对象认定工作。

　　3.第七条，增加了两类救助对象。一是其他救助对象增加了低收入家庭老年人，与《合肥市居家养老服务条例》要求保持一致。二是增加了市政府确定的其他救助对象，主要是根据2008年市委、市政府相关文件精神，将取缔的残疾人正三轮营运车主纳入救助范围。

　　4.第八条，调整了救助费用范围。一是按照省要求明确参保缴费实行分类补助，其中特困人员给予全额补助，其他重点救助对象给予定额补助。二是将门诊医疗费用救助中的慢性病门诊费用和其他重症慢性病医疗费用合并为慢性病门诊费用。

　　5.第九条，实现制度有效衔接。申请救助的医疗费用由“个人自付合理医疗费用”改为“个人自付医保政策范围内合规医疗费用”，与《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法》口径保持一致。

　　6.第十一条，重新界定了不予救助对象。为了与民政低保认定标准一致，又便于基层实际操作,将“拥有2套及以上商品房，或者拥有2套以上安置房，或同时拥有安置房及商品房”，修改为“拥有2套以上（不含2套）住宅类房产”。

　　7.第十二条，增加了不予救助情形。将“基本医疗保险住院个人起付费用（门槛费）”和“其他不属于医疗救助范围的”两种情形纳入不予救助范围，增强操作性。

　　8.第十三条，规范救助审核程序。明确其他救助对象共同生活家庭成员以及家庭收入计算认定，参照城乡居民最低生活保障对象执行，与民政部门保持一致。

　　9.增加第十六条、第十七条、第十八条，细化了医疗机构、医疗救助对象、经办机构人员违法违规骗取医疗救助金的法律责任。

　　10.第十九条，增加公示管理内容，接受社会监督，保障医疗救助资金安全。

　　六、创新举措

　　（一)《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法》

　　1.扩大参保对象范围,将“随在本市就业参保人员共同生活的未成年子女”和“随在本市工作外籍专家共同生活的配偶及未成年子女”纳入参保范围。

　　2.扩大大额普通门诊定点机构范围,将符合条件的基层医疗机构纳为大额普通门诊报销医疗机构，既支持基层医疗机构发展，也方便了参保人员就近就诊。

　　3.非本市户籍参保人员大病保险设封顶线。规定“非本市户籍参保人员（大学生除外）在本市连续参加基本医疗保险不满3年的，大病保险年度封顶线30万元”，防止“医保移民”现象发生，维护本市城乡居民医保基金的安全。

　　(二)《合肥市城乡医疗救助实施办法》

　　1.困难缴费人员参保费用给予全额或定额补助。在参保费用补助方面，重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人负担的费用实行分类补助。新规定明确“特困人员给予全额补助，其他重点救助对象给予定额补助”。

　　2.放宽救助对象的限定条件。新政将住宅类房产不予救助条件修改为“拥有2套以上（不含2套）住宅类房产”，让更多符合救助范围的困难人员可以享受到城乡医疗救助待遇。

　　3.加大对各类骗取医疗救助资金违规行为的打击力度。新规增加了多个条款，细化了医疗机构、救助对象、经办人员违法违规行为的法律责任，加大了对骗取医疗救助资金的打击力度。各类涉嫌犯罪的行为，依法移送司法机关。

　　七、保障措施

　　1.加强政策宣传。依托媒体、门户网站、合肥医保微信公众号、医疗机构，积极开展城乡居民医保、大病保障及医疗救助政策宣传，提高新政策知晓率。

　　2.加强部门协作。统筹协调卫健、税务、财政、民政、残联等部门，密切配合做好基本医疗保障、大病保障及医疗救助制度的政策衔接，协同推进基本医疗保险、大病保障及医疗救助等保障工作。

　　3.加强经办能力建设。开展医保政策培训，优化服务流程，着力构建统一规范、便民快捷的医保服务管理体系，提升医保信息化水平，提升管理服务效能。

　　八、下一步工作

　　做好“两个办法”宣传培训工作，切实推进“两个办法”新政策落地。完善医保信息系统，进一步提升医保服务的效能和水平。加大对欺诈骗保等违法行为的打击力度，确保医保基金安全和三重保障制度的平稳有序运行。

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