个人账户可以说是医保管理的“老大难”，一方面是大量资金“沉睡”在个人账户中，无法起到风险共担的作用，另一方面是一些地区医保基金面临赤字，如果能将个人账户中的钱“唤醒”，这些钱能更好起到医保的保障作用。在第16期医改北京论坛上，天津市医疗保险研究会副会长、南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来教授基于他的两个个人账户研究项目，分享了他的思考。

  我国医保个人账户基本情况

  1993年10月，劳动部发布《关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知》，首次在医疗保障领域提出建立职工个人医疗保险专户；到1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，划入个人账户的资金比例一般为用人单位缴费的30%左右，自此个人账户正式设立，沿用至今。

  若要细细分析个人账户设立的初衷，大概主要基于两方面：一方面是体现个人对自身健康的责任和就医选择权；另一方面是建立个人医疗基金积累机制，制约医疗需求过度释放。

  在这样的设计理念指导下，医保个人账户模式的基本特征是：个人账户和统筹医疗保险相结合，分别承担门诊和住院的保障责任；个人账户中的资金只能用于医疗支出；个人账户的结余可以跨期使用。

  随着我国基本医保参保情况与经济水平的发展，我国的医保基金累积结余连年增加，同时个人账户累积结余也在随之增加；但近年来结余增长率大幅降低，个人账户累积结余比例较高的问题越发显现：到2017年，职工医保基金累计结余为9699亿元，其中个人账户结余6152亿元，占比超过60%。

  因为个人账户中有大量资金“沉睡”，导致5点主要问题：一是个人账户使用范围较窄，使用效率与激励作用未能充分发挥；二是大量沉积的个人账户资金难以实现保值增值，基金贬值严重个人账户使用范围较窄，使用效率与激励作用未能充分发挥；三是容易引发需方道德风险，欺诈骗保行为多发，致使医疗资源过度浪费；四是对医疗费用增长的约束作用不强；五是不利于引导有序就医秩序的建立。

  医保个人账户改革策略

  医保个人账户弊端正逐步显现，为解决上述5个问题，个人账户改革迫在眉睫。为了使个人账户中“沉睡”的资金“活”起来，更好发挥医保资金的共济作用，可以从5个方面考虑个人账户改革方法：

  一、明确个人账户的法律属性

  医保个人账户基本属性包含保障属性与权益属性两个部分。

  就保障属性而言，个人账户属于基本医疗保险基金的组成部分，应遵守基本医保的相关规定，但支付范围与统筹基金不同，主要用于统筹基金不支付的门诊费用以及在药店的购药费用。

  就权益属性而言，个人账户资金属于参保人员的私有财产，不能被统筹使用，不具备互助共济功能。医保个人账户资金所有权受法律法规限制程度要远高于民法一般所有权，个人账户资金的缴费、使用、收益和处分等四项权能都需要严格依照法律法规的规定进行，不允许超出法律法规的范围。

  个人账户资金既是医保基金的一个部分，又是个人私有财产。这种双重属性造成了各地执行中的混乱。因此，在改进个人账户的过程中需要进一步明确个人账户支付优先遵守的权属关系。

  二、明确个人账户的功能定位：成本与效益的考虑评估

  医保个人账户的核心功能一是费用支付。随着医疗保障制度的不断完善，统筹基金支付范围不断扩大，医保个人账户用途范围相对缩小，医疗保障功能呈逐渐萎缩甚至异化偏失趋势。

  功能二是自我约束。医保个人账户只能在一定程度上约束医疗服务需方的道德风险，而不能约束医疗服务供方的诱导需求，其费用控制功能有限。

  功能三是储蓄积累；医保个人账户的总体结余虽然很大，但人均积累资金仍然有限，并不足以解决职工未来门诊资金的需求。

  目前，医保个人账户资金仅限职工个人医药费用开支，导致账户资金沉淀过多，资金使用效率低下，是医保人账户遭受众多诟病的主要原因。因此，在当下尚不具备取消医保个人账户的条件下，建议在总结地方经验基础上，适当拓展医保个人账户支付范围，增强医保个人账户的灵活性。

  允许个人账户用于家庭成员的医疗保障。包括家庭成员住院、门特医疗费用的个人自付部分，缴纳城乡居民医保保费等，实现个人账户资金在横向和纵向的互济功能，提高资金使用效率。

  三、机制的建设应在大医改的环境下统筹考虑

  2016年中央印发的多个纲领性文件都提到“改进职工个人账户，开展门诊费用统筹”，这意味着门诊统筹是医保个人账户改革的一个重要方向。

  将医保个人账户转变为门诊统筹，一定程度上改变了个人账户资金“个人所有”的属性。同时，医保个人账户也已存在近20年，突然取消不仅不现实，还可能引发参保职工突击使用账户资金，带来更大的浪费。渐进式的改革更有利于医疗保险制度建设的平稳性。

  因此，建议采取老人老办法、新人新办法，医保个人账户中已经积累的资金仍由参保个人用于医药消费，但是，须同步削减医保个人账户基金划转比例，控制和缩小医保个人账户规模。并在对医保基金开展精算的基础上，将应当划入医保个人账户的资金全部或者按照一定比例纳入医保门诊统筹基金，利用大数法则提高职工医疗保障水平。

  值得注意的是，如果个人账户全部转成门诊统筹，一方面要注意缴费比例设置，一定要确保门诊统筹资金足够支撑参保人的门诊费用。另一方面，现下个人账户中的钱，有相当一部分用于住院费用的支付，如果未来将个人账户全部用于门诊统筹，有些人的住院费用压力将加大，因此更应妥善考虑。

  四、探索医保个人账户购买商业保险

  现在有专家建议可以用个人账户资金来购买商业保险，这是一种考量；另一种考量，可以探索将个人账户的现有存量交给商保通过纯商业化管理来运营，从而让资金保值增值。实际中万能险市场的实际结算利率在4%-6%之间，这要远远高于3年定期存款年利率。将商业保险引入医保个人账户不但能够拓宽沉淀资金的渠道，其对于医保个人账户的保值和增值还会起到一定的作用。但如果个人账户资金仍然属于社保基金的话，根据我国法律是不可能拿去投资的，所以如果考虑这方面，首先需要将医保个人账户基金与社保基金分开。

  五、医保个人账户购买长期护理保险

  据测算，我国失能老人长期护理需求总费用从2014年的3089.96亿元上升至2050年的4.27万亿元，年均增速为7.57%。其中，重度失能老人需求总费用从2014年的773亿元上升至2050年的1.39万亿元，年均增速为8.36%，长护保险的建立与完善势在必行。

  在长护保险试点的各城市基本都规定了个人缴费、医保基金和财政补助的三位一体的多渠道筹资体系，其中10个试点城市的个人缴费由个人账户划转。首先，可以解决长期护理保险筹资问题，避免增加个人缴费负担。其次，拓宽了个人账户的使用范围，盘活个人账户沉淀资金。再次，个人账户资金用于长期护理保险缴费较其他使用方式更能发挥互助共济的属性，同时保障因年老、疾病或伤残的护理失能风险，实现了个人账户纵向积累的设计理念。

         来源：每日新报

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