为深入推进我市医药卫生体制改革，进一步完善医保支付制度，加强基本医疗保险住院医疗费用结算管理，保障参保人员就医需求，提高医疗保险基金使用效率，根据人力资源和社会保障部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》（闽政办〔2015〕157号）、《厦门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法》（厦人社[2016]189号），及国家、省、市深化医药卫生体制改革精神，对我市基本医疗保险住院医疗费用结算方式进行改革。在征求各定点医疗机构及相关部门意见基础上，我局联合市财政局、市卫生计生委拟定出台了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）。新办法主要内容如下：

　　一、住院结算方式。定点医疗机构住院医疗费结算遵循“总额控制、质量管理”的原则。精神专科定点医疗机构住院医疗费采用按床日结算付费方式，其他定点医疗机构住院医疗费采用按病种分值结算付费方式。

　　二、住院年度预算。住院医疗费控制总额包括按病种分值结算住院医疗费预算总额及按床日结算住院医疗费预算总额。不包括离休人员住院医疗费用。

　　其中，用于定点医疗机构收治某病种实际发生的住院医疗费，在该病种同等级医疗机构医保平均住院医疗费40%—250%之间的病例费用总额（简称“病种分值结算金”）；用于定点医疗机构收治某病种实际发生的住院医疗费低于该病种同等级医疗机构医保平均住院医疗费40%的病例费用总额（简称“低费用病例结算金”）；以及用于按病种分值结算住院医疗费调剂金总额（简称“病种分值调剂金”）。

　　三、按病种分值结算。 按病种分值结算，是指每社保年度，基本医疗保险住院医疗费在分值总额控制的前提下，利用对本市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用按病例进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对基本医疗保险住院医疗费在各定点医疗机构之间进行的结算和分配。

　　四、按病种分值结算住院医疗费预算总额。根据全市上一社保年度住院人数增长率、人均医保费用增长率及政策调整影响等因素测算后确定。

　　五、按病种分值结算住院医疗费调剂金。 每社保年度病种分值调剂金，原则上在当年度分值总额得出后，从中划出10%确定。当年度病种分值调剂金出现结余时，结余部分纳入统筹基金当年滚存；出现不足时，不足部分从统筹基金的当年结余或历年滚存结余中支出，由市社会保险管理中心测算具体方案，经市人力资源和社会保障局、市财政局核准后执行。

　　六、病种分值的确定。在本市所有定点医疗机构历史数据分析测算的基础上，按“国际疾病分类标准”(ICD-10)四位码统计定点医疗机构实际发生的病种。剔除不在医保范围的病种，将每年实际发生数在10例以上的病种作为常见病种进行分类汇总；每年实际发生数不足10例的病种，按照ICD系统章节分类进行汇总，归纳为其他病种；以此筛选出拟进行病种分值结算的病种。根据各病种医保平均住院医疗费用，按固定参数计算折合成分值。

　　对未订出分值的病种，按“实际医保平均住院医疗费用/固定参数”确定该病种的折合分值，纳入按病种分值结算。

　　发现“诊断升级”和“高套分值”的病例，按实际核定的病种确定其实际分值，并从中再扣除其实际分值的30%。

　　七、定点医疗机构等级系数的确定。定点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院医疗费用的比例关系。原则上，确定二级乙等医疗机构等级系数为1，其余各级别医疗机构等级系数在此基础上分别确定。

　　八、年度结算。首先，“各定点医疗机构当年度发生的按病种分值结算住院病例数（不含高费用、低费用病例）乘以其对应分值及该定点医疗机构等级系数”后，确定各定点医疗机构当年度病种总分值。

　　第二，“∑各定点医疗机构当年度病种总分值”，确定全市当年度病种分值总和。

　　第三，“病种分值结算金/全市当年度病种分值总和”，确定全市当年度病种分值单价。

　　第四，“全市当年度病种分值单价×该定点医疗机构当年度病种总分值+低费用病例结算金+该定点医疗机构当年度住院病种分值调剂金”，确定各定点医疗机构当年度按病种分值结算住院医疗费用控制额度。

　　九、超支不补、结余留用。年度结算时，各定点医疗机构当年度住院医保费用实际发生额大于按病种分值结算住院医疗费用控制额度时，以该机构按病种分值结算住院医疗费用控制额度进行结算；小于该机构当年度按病种分值结算住院医疗费用控制额度时，以该机构当年度住院医保费用实际发生额进行结算。结余部分按一定比例于当年度直接支付给各定点医疗机构：第一年按40%支付给结余定点医疗机构，统筹基金留存60%；次年起支付给结余定点医疗机构的比例逐年递增10%，原则上不超过60%。同时保留剩余额度，用于下一年度该定点医疗机构住院医保费用实际发生额大于按病种分值结算住院医疗费用控制额度时，对超额部分合理费用的调剂补偿。

　　十、按床日定额标准结算。精神专科定点医疗机构实行按床日定额标准结算住院医疗费用。对精神专科定点医疗机构发生的超出按床日结算定额标准、符合医保基金支付范围的费用，原则上按60%的比例偿付；低于或等于按床日结算定额标准，且未发生推诿病人、分解处方等违规行为的按实际发生额支付。

　　十一、信息上传及预拨付。定点医疗机构应按基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议要求，在参保患者出院7个工作日内规范、完整、准确、及时向社会保险信息网络系统上传出院临床所有疾病诊断和手术名称（含ICD10和ICD9编码），作为费用审核、按月预拨、年度结算、年度考核及调整分值、系数的依据。

　　定点医疗机构于每月初将上月参保人员发生的住院医疗费用预拨付数据上传市社会保险管理中心。市社会保险管理中心每月对定点医疗机构上月符合规定的住院医保费用，按应支付额的95%预拨付给未发现违规情况的定点医疗机构，余5%的部分作为保证金，根据年度考核结果支付。

　　十二、明确医保基金不予支付费用。对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院、因医疗机构违反医疗规程提前出院的病例，其相对应的病种分值及其有关的住院医疗费用经查实后，医保基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。对各行政主管部门查实并处罚的涉及定点医疗机构的违规住院医保费用，医保基金不予支付；已由医保基金支付的，由市社会保险管理中心予以追回，并按基本医疗保险有关规定进行处理。

　　对欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金支出，产生的病种分值及其对应的住院医疗费用，医保基金不予支付，同时按社会保险法等法律法规规定处理，造成的医保基金损失予以追回。

　　各定点医疗机构要认真学习住院医疗费用结算暂行办法，履行基本医疗保险医疗服务协议，遵守医疗行业和物价收费管理规定，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则，为参保人员提供优质服务，保证医疗质量。

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