湘医保发〔2019〕22号

各市州医疗保障局、财政局、卫生健康委,大病保险承办机构:

为落实2019年国务院《政府工作报告》有关任务要求,根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)精神,结合我省实际,现就调整城乡居民大病保险政策有关问题通知如下:

一、提高大病保险筹资标准

按照医保发〔2019〕30号文件关于“新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力,在2018年人均筹资标准上增加15元”的要求,大病保险筹资提高到65元/人左右,具体标准由各市、州根据测算结果合理确定。

二、调整大病保险支付政策

(一)统一大病保险起付线。大病保险起付线原则上按各市州上一年度全体城乡居民人均可支配收入的50%左右确定。

(二)提高大病保险支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用,扣除大病保险起付线以后,原则上分四段累计补偿:0至3万元(含)部分报销60%,3万元以上至8万元(含)部分报销65%,8万元以上至15万元(含)部分报销75%,15万元以上部分报销85%。大病保险年度累计补偿限额统一为30万元。

(三)统一大病保险合规医疗费用范围。纳入基本医疗保险支付范围的住院费用,经基本医疗保险政策报销后,患者自付费用(包括:部分政策自付、分段个人自付、起付线个人自付)纳入大病保险合规医疗费用范围。基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、门诊(含普通门诊和特殊门诊)以及门诊使用特殊药品的自付费用、住院分娩超定额的费用(并发症治疗费用除外)、意外伤害医疗费用、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。

三、落实对困难群众的支付倾斜政策

 将建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%,一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用,扣除大病保险起付线以后,原则上分四段累计补偿:0至3万元(含)部分报销65%,3万元以上至8万元(含)部分报销70%,8万元以上至15万元(含)部分报销80%,15万元以上部分报销90%。全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

四、规范大病保险政策和管理

各市州要统一大病保险政策制度,实行基金市级统筹。县市区医疗保障部门要顾全大局,积极配合做好大病保险市级统筹工作,按规定及时足额上解大病保险资金。大病保险承办机构要加强与各级医疗保障部门工作对接,密切配合推行全省范围内大病保险与城乡居民基本医疗保险、医疗救助在定点医疗机构同步“一站式”即时结算。除健康扶贫“一站式”结算工作需要外,其余大病保险补偿资金原则上应按照保险监管部门的要求,由大病保险承办机构直接与医疗机构结算并向其支付,或者直接支付给被保险人。各地要及时研究解决大病保险工作中出现的新情况、新问题;要强化服务意识,优化服务流程,为参保居民提供优质、高效、便捷的大病保险服务;要加强医保经办机构与大病保险承办机构之间的信息共享,明确数据使用权限,规范运行数据统计;大病保险承办机构要按季度向医疗保障部门报送大病保险数据和运行分析报告,配合开展运行监测分析。

五、确保大病保险政策调整落实到位

各市州医疗保障部门要进一步完善对大病保险承办机构的考核机制,建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系,督促大病保险承办机构提高服务管理效能,促进规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医。市州医疗保障部门在进行年度考核时,要充分听取县市区医疗保障部门对大病保险承办机构服务情况的评价意见,强化考核结果运用,年度考核结果作为续签大病保险合同、大病保险业务招投标的重要参考依据。

此次大病保险政策调整,是2019年国务院《政府工作报告》和医保发〔2019〕30号文件的明确要求,是增进人民健康福祉、助力打赢脱贫攻坚战的重要举措。各市州要高度重视,加强组织领导,加快工作进度,根据本通知提出的大病保险筹资和待遇政策调整任务,于2019年9月底前出台调整大病保险政策的文件。按照收支平衡﹑保本微利原则,通过平等协商完善风险分担机制,因医保政策调整导致大病保险承办机构亏损的,由医保基金和大病保险承办机构合理分担,具体比例在合同中约定。要尽快按新筹资标准完成资金拨付,确保政策、资金、服务落实到位。

本通知自2019年10月1日起在全省执行,有效期5年。《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅 湖南省卫生和计划生育委员会中国保险监督管理委员会湖南监管局关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(湘人社发〔2018〕67号)与本通知内容不一致的,按本通知的规定执行。 

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