淮南市实施基本医疗保险按病种付费结算

为贯彻落实省政府《关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政〔2015〕16号）文件精神，根据淮南市物价局、市卫计委、市人力资源社会保障局《关于淮南市调整部分按病种收费标准的通知》（淮价医〔2018〕7号）等文件规定，我市将白内障等110个病种纳入城镇医保按病种付费结算。

一是病种种类广泛。本次实施按病种付费结算的病种有67类110个病种，涉及内科、外科、眼科等多科室，主要以需要手术的病种为主。先行在全市二级及以上职工、居民医保定点医院执行。付费标准按三级医院为最高标准，二级医院按90%执行。

二是临床要求规范。按通知规定，每类疾病的具体病种因治疗手段不同，对应的病种收费标准不同，医院应根据每种疾病不同的治疗手段，正确选择相对应的病种费用。按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用。凡纳入按病种收费管理的病例，医院不得在病种费用外另行收取费用，不得将入院后的检查检验、治疗及药品等费用转为门诊收费。患者自愿选择的单人间、双人间以及特需病房；指定选用的高价值医用材料，其产生的费用超出基本医疗保险支付标准的部分，不纳入病种限额标准。

三是特殊情况灵活。因患者并发症多、病情严重等特殊原因，导致实际发生的医疗费用明显偏离病种收费标准，医院出具详细的情况说明，退出按病种收费，改为原方式结算。各病种退出率严格控制在15%以内。

四是医院管理严格。符合按病种收费的条件而医院不实行按病种收费，医保审核确认后拒付统筹应支付费用。当年医保结算年度，纳入管理的（110个病种）按病种收费完成率不得低于35%。

根据《关于淮南市城镇医保实施按病种付费政策相关事项的通知》（淮医保[2019]2号）文件精神，我市于2019年1月1日起正式执行按病种付费政策。政策全面执行后，于参保人员方面，明确相关病种的报销费用，报销更加透明化。于医疗机构方面，规范诊疗行为，减少过度医疗，对医务工作者的激励机制更有利于其采用更合理的方式去治疗。于医保基金方面，统一基金支付标准，避免基金浪费，加强医疗机构监督管理，保障医保基金平稳运行。

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