为进一步完善梧州市城镇职工基本医疗保险（以下称职工医保）制度，提高参保人员的医疗待遇水平，扩大参保人员的受益面，依照医疗保险基金“收支平衡，略有结余”的原则，梧州市人力资源和社会保障局、财政局出台了《关于调整梧州市城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知》（梧人社规〔2018〕6号，以下简称《通知》），从2019年1月1日起对梧州市职工医保有关待遇政策进行调整，现就有关内容解读如下：

一、问：《通知》文件出台的背景是什么？

答：按《梧州市人民政府关于印发梧州市深化医药卫生体制改革十三五规划的通知》（梧政发〔2017〕49号）、《梧州市人民政府关于印发我市2018年政府工作报告重点工作及部门分工方案的通知》（梧政发〔2018〕2号）中关于稳步提高基本医疗保障水平，降低个人医疗自费比例的工作要求和任务，为了进一步完善我市职工医保制度，提高参保人员的医疗待遇水平，扩大参保人员的受益面，根据我市职工医保基金运行情况，依照医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，从2019年1月1日起对我市职工医保及职工大病补助政策进行调整，适当提高医疗待遇水平。

二、问：本次政策调整涉及人员范围是什么？

答：全市职工医保参保人员。

三、《通知》的主要内容是什么？

答：调整我市职工医保及职工大病补助政策，具体如下：

（一）调整职工医保医疗待遇政策。

1.提高职工医保统筹基金最高支付限额。

参保人员医保统筹支付范围内费用最高支付限额由每人每年15万元调整为：上年度我市职工年平均工资6倍（以上年度统计年鉴数据为依据）。

2.调整职工医保门诊特殊慢性病政策。

（1）增加职工医保门诊特殊慢性病病种。将高血压病（高危组）、冠心病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期4个慢性病病种增加为职工医保门诊特殊慢性病病种。

（2）调整门诊特殊慢性病报销起付标准。我市职工医保门诊特殊慢性病报销起付标准由本人年缴费基数的10%调整为5%。

（3）规范门诊特殊慢性病就医购药管理。根据以上职工医保门诊特殊慢性病病种及报销政策调整情况，规范门诊特殊慢性病就医购药管理。

（二）调整职工医保大病医疗费用补助政策。调整职工医保大病医疗费用补助报销起付标准，将职工大病补助报销起付标准由按本参保年度职工医保最低年缴费基数的50%调整为12000元。

四、提高职工医保统筹基金最高支付限额的设定是居于何种考虑？

答：按《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（桂政发〔2010〕30号）要求，各统筹地区逐步将城镇职工基本医疗保险最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右。2018年前我市职工基本医疗保险最高支付限额为每人每年15万元，按2017年我市职工年平均工资计算，尚未达到“最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右”的要求。根据我市职工医保基金运行情况，依照医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，经测算，将职工医保统筹支付范围内费用最高支付限额调整为上年度我市职工年平均工资6倍后，统筹基金支出增加金额在我市职工医保基金承受范围。因此，从2019年起，将我市职工医保统筹支付范围内费用最高支付限额调整为上年度我市职工年平均工资6倍。

五、增加职工医保门诊特殊慢性病病种的设定是居于何种考虑？

答：增加高血压病（高危组）、冠心病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期4个病种为职工医保门诊特殊慢性病病种主要基于以下因素考虑：一是按《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）规定，这4个慢性病纳入了广西城乡居民医保门诊特殊慢性病病种范围；二是是近年这类慢性病发病人群逐步增多且门诊治疗费用不断增长，参保人员要求将这4个病种纳入职工门诊特殊慢性病病种范围要求较大。四是经测算，增加4个病种后，统筹基金支出增加金额在我市职工医保基金承受范围。

六、调整门诊特殊慢性病报销起付标准的设定是居于何种考虑？

答：目前我市职工医保门诊特殊慢性病报销起付标准为本人年缴费基数的10%。随着工资的不断提高，职工医保缴费基数逐年提高，使得门诊特殊慢性病病人的受益面缩小,病人的门诊医疗负担增加。根据我市职工医保统筹基金收支情况，从2019年起，将我市职工医保门诊特殊慢性报销起付标准由本人年缴费基数的10%调整为5%，以减轻个人门诊医疗负担。

七、为什么要规范门诊特殊慢性病就医购药管理？

答：增加职工医保门诊特殊慢性病病种，调整报销起付标准后，可享受门诊特殊慢性病待遇人数增加，可报销医疗费用范围扩大，医保基金支出增加，因此必须根据政策情况调整相关的管理规定，保障医保基金安全。

八、调整职工医保大病医疗费用补助政策是居于何种考虑？

答：调整职工医保大病医疗费用补助政策主要基于以下因素考虑：一是大病补报销起付标准提升较快，职工大病补助的受益面逐年缩小。我市职工大病补助是利用职工医保大额医疗保险结余基金建立，对参保职工年度内发生的住院及门诊特殊慢性病合规费用，个人负担累计超过年度职工医保最低缴费基数50%的（即：大病补报销起付标准），可获得再次报销。随着社平工资的增长，职工医保缴费基数不断增长，大病补报销起付标准已由2015年的12792元增长到2018年的17010元，使可获得大病补助再次报销的人数逐年减少，个人负担加重。二是提高职工医保统筹基金最高支付限额后大病补助基金收入增加，支撑能力提高。职工医保统筹基金最高支付限额由每人每年15万元调整为职工年平均工资6倍后，职工大额医保支出将减少，大病补助基金收入增加，支撑能力提高，为政策调整提供了资金支持。三是结合职工医保最高支付限额调整后大病补助基金收入增加及目前大病补助基金累计结余情况，以不影响职工大病补助制度的可持续性为原则，经测算，职工大病补助起付标准的适宜金额为12000元。综合以上因素，决定将职工大病补助起付标准由职工医保最低年缴费基数的50%调整为12000元。

九、申请新增加的职工医保门诊特殊慢性病病种待遇资格需要的条件是什么？

答：4个新增加的职工医保门诊特殊慢性病病种待遇资格申请条件（认定标准与依据）与《梧州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理规定》（梧社保局字〔2017〕2号）规定一致，具体如下：

（一）高血压病（高危组）

认定标准：存在靶器官损害，或合并有糖尿病的高血压病。依据：1.血压达到诊断标准，并至少有以下一种器官损害表现：（1）X线、心电图或心脏彩超显示左心室肥大，（2）眼底彩超示视网膜动脉普遍或局限性变窄，（3）血肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准，（4）脑血管意外或高血压脑病；2.血压达到诊断标准，合并有糖尿病。

（二）冠心病

认定标准：有心绞痛、心肌梗死病史冠心病，以及置入冠脉支架后的冠心病抗凝治疗期。依据：1.有心绞痛或心肌梗塞病史；2.心电图或动态心电图呈心肌缺血阳性改变；3.心肌酶检测结果异常；4．冠脉造影血管异常。

（三）甲亢

认定标准：确诊为甲亢。依据：有确诊为甲亢的症状、体征及相关检查报告。

（四）慢性肝炎治疗巩固期

认定标准：确诊为慢性肝炎并属于慢性肝炎治疗巩固期。依据：1.确诊为慢性肝炎的检查报告；2.ALT水平一般要求持续升高大于或等于2倍正常值上限；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应小于或等于10倍正常值上限，血清总胆红素＜2倍正常值上限；3.存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。

十、如何申请职工医保门诊特殊慢性病待遇资格？

答：我市职工医保门诊特殊慢性病待遇资格申请程序如下：

（一）准备申报材料，具体如下：《梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病待遇申请表》，原件1份；疾病证明书，复印件1份；病史资料（门诊病历、出入院记录,既往手术记录），复印件1份；有确诊意义的检查报告，复印件各1份。以上资料必须由二级以上医保定点医院出具且经医院的医保科或医务科审核盖章方为有效。

（二）办理申报手续，可通过以下2种方式申报：

1.定点医疗机构办理

参保人员将申报材料递交至我市具有职工医保门诊特殊慢性病待遇资格申请受理权限的定点医疗机构医保科办理。已开通市本级参保人员申请受理权限的定点医疗机构如下：梧州市红十字会医院、梧州市工人医院、梧州市人民医院、梧州市中医医院、梧州市妇幼保健院、桂东人民医院、梧州市第二人民医院、梧州市第三人民医院。

2.经办机构办理

参保人员将申报材料递交至参保地医保经办机构办理。市本级参保人员办理地址为梧州市新兴三路63号梧州市社会保险事业局5楼办事大厅。联系电话：0774-6029119,6029120。

我市所辖各县（市）参保人员申请受理具体定点医疗机构及经办机构地址请咨询各县（市）医保经办机构。联系电话：岑溪市0774-8212900，苍梧县0774-2673532，藤县0774-7291637,蒙山县0774-6289826。

（三）办结时限

在符合规定受理条件、申保材料齐全的基础上，医保经办机构收到申报材料之日起20个工作日内办结。

十一、规范门诊特殊慢性病就医购药管理后要提醒参保人员注意的事项有那些？

答：规范门诊特殊慢性病就医购药管理后参保人员注意事项如下：

（一）门诊特殊慢性病定点医疗机构的确定与选择。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家三级或二级医疗机构，一家基层医疗机构作为本人门诊特殊慢性病定点机构，并与基层医疗机构签订家庭医生服务协议；如同时合并传染病、精神病等专科门诊特殊慢性病，可加选一家治疗对应疾病的专科医疗机构。定点医疗机构一年一定，中途允许变更一次。

（二）门诊特殊慢性病患者必须持本人《梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病就诊证》、《社会保障卡》到选定的定点医疗机构就诊、取药，或凭定点医疗机构电子处方到门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店购药，符合门诊特殊慢性病报销规定的费用，直接使用社会保障卡刷卡结算，参保患者只需支付应由个人自付的费用，属于医保基金支付的特殊慢性病费用由医保经办机构与定点医药机构结算。

（三）符合门诊特殊慢性病报销规定的国家和自治区医保谈判药品，在选定的定点医院缺药时，符合用药指征的参保患者到我局办理特殊药品购药申请手续后，可持定点医院处方和经办机构出具的购药证明到门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店购药，按规定使用社会保障卡刷卡直接结算。

（四）门诊特殊慢性病门诊治疗处方应符合处方管理规定，治疗用药一次结算量最大不超过一个月用量。

（五）除因信息系统故障造成的不能刷卡结算，以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外，非直接结算的医疗费用，医保基金不予支付。

十二、职工门诊特殊慢性病就医购药管理新旧政策如何衔接？ 

答：为妥善解决职工门诊特殊慢性病就医购药管理新旧政策衔接问题，保障参保人的合理待遇享受，特设定新旧政策衔接过渡期。衔接过渡期定为2019年1月1日至4月30日，过渡期内发生的门诊特殊慢性病医疗费用可按照原规定办理报销结算手续，2019年4月30日后不按照新政策规定就诊购药发生的门诊特殊慢性病费用，医保基金不再受理报销。亦即2019年5月1日起，除因信息系统故障造成的不能刷卡结算，以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外，发生的不在选定门诊特殊慢性病定点医疗机构和处方共享药店直接结算报销的门诊特殊慢性病医疗费用，医保基金不再受理报销。

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